MDK-Gutachten anfechten – So gehen Sie vor

Wenn Sie einen pflegebedürftigen Angehörigen haben, ist es wichtig, dass eine korrekte Einschätzung des Pflegegrades vorliegt. Die Pflegekasse wird Sie sonst gegebenenfalls gar nicht oder nicht im richtigen Umfang finanziell unterstützen. Der Einschätzung durch den MDK liegt ein Gutachten zugrunde, welches jedoch manchmal fehlerhaft erstellt wird. Sind Sie der Meinung, es liegt eine Fehleinstufung des Pflegegrades Ihres Angehörigen vor, sollten Sie handeln.

Der Medizinische Dienst der Krankenkassen, kurz MDK, hat die Aufgabe, gesetzliche Kranken- und Pflegekassen in medizinischen Fragen zu beraten. Dies hat den Hintergrund, dass alle Versicherten nach den gleichen Standards beurteilt und behandelt werden müssen. Daher fordern die Pflegekasse ein MDK-Gutachten an, um bestimmte Leistungsentscheidungen zu treffen. Ein Sachverständiger des MDK besucht dafür pflegebedürftige Personen wie Ihren Angehörigen zu Hause. Dabei prüft und bewertet der Gutachter verschiedene Faktoren, um den Pflegegrad bestimmen zu können. Anschließend wird das MDK-Gutachten an die Pflegekasse weitergeleitet, die den Pflegegrad festlegt. Das Ergebnis des MDK-Gutachtens erhalten Sie beziehungsweise Ihr Angehöriger dann in einem Bescheid.

Ein Großteil der Erstanträge wird abgelehnt oder der Pflegegrad wird zu niedrig eingestuft. Auch die Sachverständigen des MDK machen leider manchmal Fehler bei der Begutachtung. Doch nur wenige legen Widerspruch gegen das MDK-Gutachten ein, da sie den Aufwand und die Komplexität des Verfahrens fürchten. Aufgrund der hohen Fehlerquote ist es jedoch wichtig, den Pflegegrad Ihres Angehörigen gegebenenfalls anzuzweifeln. Auf dem Bescheid befindet sich in der Regel eine Frist, in der Sie Widerspruch einlegen können. Dies muss postalisch geschehen. Dabei sollte Ihr Widerspruch folgende Inhalte aufweisen:

• Aktenzeichen
• Versicherungsnummer
• Ausstellungsdatum des Bescheides
• Erklärung des Widerspruchs
• Bitte um Akteneinsicht

Um die Frist zu wahren, reicht bereits ein formloser Widerspruch. Die genaue Begründung des Widerspruchs kann in einem separaten Schreiben nachgereicht werden. In dieser sogenannten fachlichen Begründung sollten Sie neue Aspekte nennen, die im MDK-Gutachten gar nicht vorkommen beziehungsweise vernachlässigt wurden. Auch falsche Sachverhalte sollten genannt und berichtigt werden. Die Einschätzung des behandelnden Arztes oder einer medizinischen Einrichtung können ebenfalls hilfreich sein. Wenn Sie ein Pflegetagebuch führen, in dem sie den Ablauf der Pflege genau dokumentieren, sollten Sie dies gemeinsam mit der fachlichen Begründung an die Pflegekasse senden. Diese beauftragt anschließend einen weiteren Gutachter des MDK, der Ihren Angehörigen besucht und die neuen Sachverhalte oder Unstimmigkeiten überprüft.

Nach der Begutachtung erhalten Sie einen neuen Bescheid. Sollte auch dieser nicht das gewünschte Ergebnis bringen, können Sie Ihr Anliegen dem Widerspruchsausschuss der Pflegeversicherung vorlegen. Dieser Ausschuss besteht aus Vertretern der Pflegekasse, Versichertenvertretern und Gewerkschaftlern. Hier müssen Sie ihre Argumente noch einmal persönlich vortragen. Anschließend erhalten Sie einen klagefähigen Bescheid, den Sie dem Sozialgericht vorlegen können.

Sollten Sie Unterstützung beim Widerspruch gegen eine Pflegegradeinstufung benötigen, kontaktieren Sie uns gerne, wir stehen Ihnen zur Seite.

Den klagefähigen Bescheid müssen Sie innerhalb einer gesetzten Frist postalisch beim Sozialgericht einreichen. Wenn das Verfahren zugunsten Ihres pflegebedürftigen Angehörigen entschieden wird, übernimmt die Pflegekasse sogar die Anwaltskosten. Sie können außerdem von einem Anwalt prüfen lassen, ob das Sozialgericht Ihnen eine Prozesskostenhilfe gewährt. Im schlimmsten Fall kann ein solches Gerichtsverfahren jedoch sehr lange dauern. Wir unterstützt Sie deshalb mithilfe kompetenter Partner dabei, dass Sie und Ihr Angehöriger zu Ihrem Recht kommen.